Neiegkeeten

D'Drogenantwort mat Eosinophilie a systemesche Symptomer (DRESS), och bekannt als Medikamenteninduzéierten Iwwerempfindlechkeetssyndrom, ass eng schwéier T-Zell-vermittelte kutan Nebenwirkung, déi duerch Ausschlag, Féiwer, Bedeelegung vun inneren Organer a systemesch Symptomer no längerer Notzung vu bestëmmte Medikamenter charakteriséiert ass.
DRESS trëtt bei ongeféier 1 vun 1.000 bis 1 vun 10.000 Patienten op, déi Medikamenter kréien, ofhängeg vun der Aart vum induzéierenden Medikament. Déi meescht DRESS-Fäll goufen duerch fënnef Medikamenter verursaacht, an ofsteigender Reiefolleg vun der Inzidenz: Allopurinol, Vancomycin, Lamotrigin, Carbamazepin an Trimethopridin-Sulfamethoxazol. Och wann DRESS relativ rar ass, ass et verantwortlech fir bis zu 23% vun den Hautreaktiounen op Medikamenter bei hospitaliséierte Patienten. Prodromal Symptomer vun DRESS (Medikamentenantwort mat Eosinophilie a systemesche Symptomer) enthalen Féiwer, allgemengt Malaise, Halswéi, Schluckenschwieregkeeten, Jucken, Brennen vun der Haut oder eng Kombinatioun vun den uewe genannten. No dësem Stadium entwéckelen d'Patienten dacks e maselenähnlechen Ausschlag, deen um Torso a Gesiicht ufänkt a sech lues a lues verbreet, fir schliisslech méi wéi 50% vun der Haut um Kierper ze bedecken. Gesiichtsödem ass ee vun de charakteristesche Charakteristike vun DRESS a kann verschlëmmeren oder zu enger neier schréier Ouerläppchenfal féieren, wat hëlleft DRESS vun engem onkomplizéierte maselenähnlechen Medikamentenausschlag z'ënnerscheeden.

Patienten mat DRESS kënne sech mat enger Villfalt vu Läsionen opweisen, dorënner Urtikaria, Ekzemer, Lichenoidverännerungen, exfoliativ Dermatitis, Erythem, zilfërmeg Läsionen, Purpura, Blasen, Pustelen oder eng Kombinatioun vun dësen. Verschidde Hautläsiounen kënnen gläichzäiteg beim selwechte Patient präsent sinn oder sech änneren, wéi d'Krankheet virugeet. Bei Patienten mat méi donkeler Haut ass en fréien Erythem net ëmmer bemierkbar, dofir muss en ënner gudde Liichtbedingungen suergfälteg ënnersicht ginn. Pustelen si meeschtens am Gesiicht, um Hals an an der Broscht ze gesinn.

An enger prospektiver, validéierter Studie vum European Registry of Serious Cutaneous Adverse Reactions (RegiSCAR) hunn 56% vun den DRESS-Patienten eng liicht Schleimhautentzündung an Erosioun entwéckelt, woubäi 15% vun de Patienten eng Schleimhautentzündung op verschiddene Plazen haten, am heefegsten den Oropharynx. An der RegiSCAR-Studie hat déi meescht DRESS-Patienten eng systemesch Lymphknäppchenvergréisserung, a bei e puer Patienten ass d'Lymphknäppchenvergréisserung souguer virun Hautsymptomer virausgaangen. Den Ausschlag dauert normalerweis méi wéi zwou Wochen an huet eng méi laang Erhuelungsperiod, wou eng iwwerflächlech Abschuppung dat Haaptkennzeeche ass. Zousätzlech gëtt et, obwuel extrem rar, eng kleng Zuel vu Patienten mat DRESS, déi net onbedéngt vun engem Ausschlag oder Eosinophilie begleet sinn.

Systemesch Läsiounen vum DRESS betreffen normalerweis d'Blutt-, Liewer-, Nieren-, Longen- an Häerzsystemer, awer bal all Organsystem (inklusiv den endokrinen, gastrointestinalen, neurologeschen, okulären a rheumatesche System) ka betraff sinn. An der RegiSCAR-Studie waren 36 Prozent vun de Patienten op d'mannst een extrakutanen Organ betraff, a 56 Prozent haten zwee oder méi Organer betraff. Atypesch Lymphozytose ass déi heefegst an fréist hämatologesch Anomalie, während Eosinophilie normalerweis an de spéidere Stadien vun der Krankheet optrieden a bestoe kann.
No der Haut ass d'Liewer dat am heefegsten betraffent fest Organ. Erhéicht Liewerenzymniveauen kënnen optrieden, ier den Ausschlag erschéngt, normalerweis a méi mëllen Ausmooss, kënnen awer heiansdo bis zu 10 Mol iwwer d'iewescht Normalgrenz erreechen. Déi heefegst Aart vu Liewerverletzung ass Cholestase, gefollegt vu gemëschter Cholestase an hepatozellulärer Verletzung. A rare Fäll kann akut Liewerversoen sou schwéier sinn, datt eng Liewertransplantatioun noutwendeg ass. A Fäll vun DRESS mat Liewerdysfunktioun sinn Antibiotike déi heefegst pathogen Medikamentenklass. Eng systematesch Iwwerpréiwung huet 71 Patienten (67 Erwuessener a 4 Kanner) mat DRES-bedingte Nierenfolgefäll analyséiert. Och wann déi meescht Patienten gläichzäiteg Liewerschied hunn, weist 1 vu 5 Patienten nëmmen isoléiert Nierenbeteiligung op. Antibiotike waren déi heefegst Medikamenter, déi mat Nierenschied bei DRESS-Patienten a Verbindung bruecht goufen, woubäi Vancomycin 13 Prozent vum Nierenschied verursaacht huet, gefollegt vun Allopurinol an Antikonvulsiva. Akut Nierenschied war charakteriséiert duerch erhéicht Serumkreatininniveau oder reduzéiert glomerulär Filtratiounsquote, an e puer Fäll goufe vu Proteinurie, Oligurie, Hämaturie oder allen dräi begleet. Zousätzlech kann et nëmmen isoléiert Hämaturie oder Proteinurie ginn, oder souguer guer kee Pipi. 30% vun de betraffene Patienten (21/71) kruten eng Nierenersatztherapie, an obwuel vill Patienten hir Nierenfunktioun erëmkritt hunn, war et net kloer, ob et laangfristeg Nofolger gouf. Longenbeteiligung, charakteriséiert duerch Otemnout, dréchenen Houscht oder béides, gouf bei 32% vun den DRESS-Patienten gemellt. Déi heefegst pulmonal Anomalien an der Bildgebung waren interstitiell Infiltratioun, akut respiratoresch Noutsyndrom a Pleuräerguss. Komplikatioune sinn akut interstitiell Pneumonie, lymphozytesch interstitiell Pneumonie a Pleuritis. Well pulmonal DRESS dacks falsch als Pneumonie diagnostizéiert gëtt, erfuerdert d'Diagnos e groussen Opmerksamkeet. Bal all Fäll mat Longenbeteiligung gi vun enger Dysfunktioun vun anere feste Organer begleet. An enger anerer systematescher Iwwerpréiwung haten bis zu 21% vun den DRESS-Patienten eng Myokarditis. D'Myokarditis kann Méint no der Ofsenkung vun anere Symptomer vun DRESS ophalen oder souguer bestoe bleiwen. D'Typen reechen vun akuter eosinophiler Myokarditis (Remissioun mat kuerzfristeger immunsuppressiver Behandlung) bis zu akuter nekrotiséierender eosinophiler Myokarditis (Mortalitéit vu méi wéi 50% an enger Median-Iwwerliewenszäit vun nëmmen 3 bis 4 Deeg). Patienten mat Myokarditis weisen dacks Dyspnoe, Broschtschmerzen, Tachykardie an Hypotonie op, begleet vun erhéichte Myokard-Enzymniveauen, Elektrokardiogrammännerungen an Echokardiographien (wéi Perikard-Ergüssung, systolesch Dysfunktioun, Ventrikelseptumhypertrophie a biventrikuläre Versoen). D'Magnéitresonanztomographie vum Häerz kann Endometriumläsiounen opdecken, awer eng definitiv Diagnos erfuerdert normalerweis eng Endometriumbiopsie. Longen- a Myokardbeteiligung ass manner heefeg bei DRESS, a Minocyclin ass ee vun den heefegsten induzéierenden Agenten.

Den europäesche RegiSCAR-Scoresystem gouf validéiert a gëtt wäit verbreet fir d'Diagnos vun DRESS benotzt (Tabell 2). De Scoringsystem baséiert op siwe Charakteristiken: Kärkierpertemperatur iwwer 38,5°C; Vergréissert Lymphknäppchen op mindestens zwou Plazen; Eosinophilie; Atypesch Lymphozytose; Ausschlag (deen méi wéi 50% vun der Kierperoberfläche bedeckt, charakteristesch morphologesch Manifestatiounen oder histologesch Befunde, déi mat enger Medikamenteniwwerempfindlechkeet iwwereneestëmmen); Beteiligung vun extrakutanen Organer; an eng verlängert Remission (méi wéi 15 Deeg).
De Score läit tëscht −4 an 9, an d'diagnostesch Sécherheet kann a véier Niveauen opgedeelt ginn: e Score ënner 2 weist keng Krankheet un, 2 bis 3 weist eng wahrscheinlech Krankheet un, 4 bis 5 weist eng ganz wahrscheinlech Krankheet un, a méi wéi 5 weist eng Diagnos vun DRESS un. De RegiSCAR-Score ass besonnesch nëtzlech fir d'retrospektiv Validatioun vu méigleche Fäll, well d'Patienten eventuell net all diagnostesch Critèren fréi an der Krankheet vollstänneg erfëllt hunn oder keng komplett Bewäertung am Zesummenhang mam Score kritt hunn.

DRESS muss vun anere schlëmmen Hautnebenwirkungen ënnerscheet ginn, dorënner SJS a verwandte Stéierungen, toxesch epidermal Nekrolyse (TEN) an akut generaliséierten exfoliéierenden Impetigo (AGEP) (Figur 1B). D'Inkubatiounszäit fir DRESS ass normalerweis méi laang wéi fir aner schlëmmen Hautnebenwirkungen. SJS an TEN entwéckele sech séier a verschwannen normalerweis vun eleng bannent 3 bis 4 Wochen, während DRESS-Symptomer tendéieren méi persistent ze sinn. Och wann d'Schleimhautbedeelegung bei DRESS-Patienten eventuell vun SJS oder TEN ënnerscheet muss ginn, si mëndlech Schleimhautlesiounen bei DRESS normalerweis mëll a bludden manner. Markéiert Hautödem, charakteristesch fir DRESS, kann zu katatonesche sekundäre Blasen an Erosioun féieren, während SJS an TEN duerch eng komplett epidermal Exfoliatioun mat lateraler Spannung charakteriséiert sinn, déi dacks e positivt Nikolsky-Zeechen weist. Am Géigesaz dozou erschéngt AGEP normalerweis Stonnen bis Deeg no der Belaaschtung mam Medikament a verschwënnt séier bannent 1 bis 2 Wochen. Den Ausschlag vun AGEP ass gekrëmmt a besteet aus generaliséierte Pustelen, déi net op d'Hoerfollikel beschränkt sinn, wat e bëssen anescht ass wéi d'Charakteristike vun DRESS.
Eng prospektiv Studie huet gewisen, datt 6,8% vun den DRESS-Patienten Zeeche vu souwuel SJS, TEN oder AGEP haten, vun deenen 2,5% als iwwerlappend schwéier Hautnebenwirkungen ugesi goufen. D'Benotzung vu RegiSCAR-Validatiounskriterien hëlleft, dës Konditiounen korrekt z'identifizéieren.
Zousätzlech erschéngen üblech maselenähnlech Medikamentenausschléi normalerweis bannent 1 bis 2 Wochen no der Belaaschtung mam Medikament (eng nei Belaaschtung ass méi séier), awer am Géigesaz zu DRESS ginn dës Ausschléi normalerweis net vun erhéichten Transaminasen, erhéichter Eosinophilie oder enger verlängerter Erhuelungszäit vun de Symptomer begleet. DRESS muss och vun anere Krankheetsberäicher ënnerscheet ginn, dorënner hämophagozytesch Lymphohistiozytose, vaskulärt immunoblastescht T-Zell-Lymphom an akut Graft-versus-Host-Krankheet.

Et gouf kee Konsens vun Experten oder Richtlinne fir d'DRESS-Behandlung entwéckelt; déi existent Behandlungsempfehlungen baséieren op Observatiounsdaten an Expertenmeenungen. Vergläichend Studien fir d'Behandlung ze guidéieren feelen och, sou datt d'Behandlungsmethoden net eenheetlech sinn.
Kloer Behandlung vu Krankheeten mat Medikamenter
Den éischten a wichtegste Schrëtt am DRESS ass et, dat Medikament z'identifizéieren an ofzesetzen, dat am warscheinlechsten ausléist. D'Entwécklung vun detailléierte Medikamententabellen fir Patienten kann dobäi hëllefen. Mat Medikamententabellen kënnen d'Dokteren systematesch all méiglech krankheetserreegend Medikamenter dokumentéieren an den zäitleche Zesummenhang tëscht der Medikamentenexpositioun an Ausschlag, Eosinophilie an Organbedeelegung analyséieren. Mat dëser Informatioun kënnen d'Dokteren dat Medikament auswielen, dat am warscheinlechsten DRESS ausléist, an dat Medikament rechtzäiteg ophalen. Zousätzlech kënnen d'Dokteren sech och op Algorithmen bezéien, déi benotzt ginn, fir d'Kausalitéit vun anere schwéiere Hautnebenwirkungen ze bestëmmen.

Medikamenter - Glukokortikoiden
Systemesch Glukokortikoiden sinn dat primär Mëttel fir d'Remission vun DRESS ze induzéieren an e Rezidiv ze behandelen. Obwuel déi konventionell Startdosis 0,5 bis 1 mg/d/kg pro Dag ass (gemooss a Prednison-Äquivalent), feelt et u klineschen Studien, déi d'Effizienz vu Kortikosteroiden fir DRESS evaluéieren, souwéi Studien iwwer verschidden Doséierungen an Behandlungsregime. D'Dosis vu Glukokortikoiden soll net arbiträr reduzéiert ginn, bis kloer klinesch Verbesserungen observéiert ginn, wéi z. B. d'Reduktioun vum Ausschlag, d'Eosinophil-Penie an d'Restauratioun vun der Organfunktioun. Fir de Risiko vun engem Rezidiv ze reduzéieren, ass et recommandéiert, d'Dosis vu Glukokortikoiden iwwer 6 bis 12 Wochen graduell ze reduzéieren. Wann déi Standarddosis net funktionéiert, kann eng "Schock"-Glucokortikoidtherapie, 250 mg deeglech (oder Äquivalent) fir 3 Deeg, a Betruecht gezunn ginn, gefollegt vun enger gradueller Reduktioun.
Fir Patienten mat liichtem DRESS kënnen héicheffektiv topesch Kortikosteroiden eng effektiv Behandlungsoptioun sinn. Zum Beispill hunn den Uhara et al. bericht, datt 10 DRESS-Patienten erfollegräich ouni systemesch Glukokortikoiden geheelt sinn. Well et awer net kloer ass, wéi eng Patienten eng systemesch Behandlung sécher vermeide kënnen, gëtt déi verbreet Notzung vun topeschen Therapien als Alternativ net recommandéiert.

Vermeit Glukokortikoidtherapie a gezielte Therapie
Fir DRESS-Patienten, besonnesch déi, déi e groussen Risiko fir Komplikatiounen (wéi Infektiounen) duerch d'Benotzung vun héijen Dosen Kortikosteroiden hunn, kënnen Therapien fir d'Vermeidung vu Kortikosteroiden a Betruecht gezunn ginn. Obwuel et Berichter gouf, datt intravenös Immunoglobulin (IVIG) a verschiddene Fäll effektiv ka sinn, huet eng oppe Studie gewisen, datt d'Therapie e groussen Risiko fir Niewewierkungen huet, besonnesch Thromboembolien, wat vill Patienten dozou bréngt, schlussendlech op eng systemesch Glukokortikoidtherapie ëmzestellen. Déi potenziell Effizienz vun IVIG kéint mat sengem Antikörper-Clearance-Effekt zesummenhänken, deen hëlleft, eng viral Infektioun oder d'Reaktivéierung vum Virus ze hemmen. Wéinst den héijen Dosen IVIG ass et awer méiglecherweis net gëeegent fir Patienten mat kongestiver Häerzversoen, Nierenversoen oder Liewerversoen.
Aner Behandlungsoptioune sinn Mycophenolat, Cyclosporin a Cyclophosphamid. Duerch d'Hemmung vun der T-Zellaktivatioun blockéiert Cyclosporin d'Gentranskriptioun vu Zytokine wéi Interleukin-5, wouduerch d'eosinophil Rekrutéierung an d'medikamentspezifesch T-Zellaktivatioun reduzéiert ginn. Eng Studie mat fënnef Patienten, déi mat Cyclosporin an 21 Patienten, déi mat systemesche Glukokortikoiden behandelt goufen, huet gewisen, datt d'Benotzung vu Cyclosporin mat méi niddrege Raten vun der Krankheetsprogressioun, verbesserte klineschen a Labormiessungen a méi kuerzen Spidolsopenthalter verbonne war. Cyclosporin gëtt awer de Moment net als Éischtlinnbehandlung fir DRESS ugesinn. Azathioprin a Mycophenolat ginn haaptsächlech fir d'Erhalenstherapie anstatt fir d'Induktiounstherapie benotzt.
Monoklonal Antikörper goufen agesat fir DRESS ze behandelen. Dozou gehéieren Mepolizumab, Ralizumab a Benazumab, déi Interleukin-5 a seng Rezeptorachs blockéieren, Janus-Kinase-Inhibitoren (wéi Tofacitinib) an Anti-CD20 monoklonal Antikörper (wéi Rituximab). Ënnert dësen Therapien gëllen Anti-Interleukin-5-Medikamenter als déi méi zougänglech, effektiv a sécher Induktiounstherapie. De Mechanismus vun der Effizienz kéint mat der fréier Erhéijung vun den Interleukin-5-Niveauen am DRESS zesummenhänken, déi normalerweis duerch medikamentspezifesch T-Zellen induzéiert gëtt. Interleukin-5 ass den Haaptregulator vun Eosinophilen an ass verantwortlech fir hiert Wuesstum, hir Differenzéierung, hir Rekrutéierung, hir Aktivéierung an hiert Iwwerliewe. Anti-Interleukin-5-Medikamenter ginn dacks agesat fir Patienten ze behandelen, déi no der Benotzung vu systemesche Glukokortikoiden nach ëmmer Eosinophilie oder Organdysfunktioun hunn.

Dauer vun der Behandlung
D'Behandlung vun DRESS muss héich personaliséiert sinn an dynamesch ugepasst ginn un d'Krankheetsprogressioun an d'Behandlungsreaktioun. Patienten mat DRESS brauchen typescherweis eng Hospitalisatioun, an ongeféier e Véirel vun dëse Fäll erfuerdert eng intensiv Behandlung. Wärend dem Hospitalisatiounsprozess ginn d'Symptomer vum Patient all Dag evaluéiert, et gëtt eng ëmfaassend kierperlech Untersuchung duerchgefouert, an d'Laborindikatoren ginn reegelméisseg iwwerwaacht fir d'Organbedeelegung an d'Verännerungen bei den Eosinophilen ze bewäerten.
Nom Entloossen ass eng wöchentlech Nofollegevaluatioun weiderhin noutwendeg, fir d'Verännerungen am Zoustand ze iwwerwaachen an de Behandlungsplang rechtzäiteg unzepassen. E Réckfall kann spontan während der Glukokortikoid-Dosisreduktioun oder no der Remission optrieden a kann sech als eenzelt Symptom oder eng lokal Organläsioun presentéieren, dofir mussen d'Patienten laangfristeg an ëmfaassend iwwerwaacht ginn.