Neiegkeeten

Lungentransplantatioun ass déi akzeptéiert Behandlung fir fortgeschratt Lungenerkrankungen. An de leschte Joerzéngten huet d'Lungentransplantatioun bemierkenswäert Fortschrëtter gemaach bei der Screening an Evaluatioun vun Transplantatiounsempfänger, der Auswiel, der Erhaalung an der Allokatioun vun Donorlongen, chirurgeschen Techniken, postoperativem Management, Komplikatiounsmanagement an Immunsuppressioun.

An iwwer 60 Joer huet sech d'Lungentransplantatioun vun enger experimenteller Behandlung zu der akzeptéierter Standardbehandlung fir liewensgeféierlech Lungenerkrankungen entwéckelt. Trotz allgemenge Problemer wéi primärer Transplantatdysfunktioun, chronesch Transplantat-Lungendysfunktioun (CLAD), erhéichtem Risiko fir opportunistesch Infektiounen, Kriibs a chronesch Gesondheetsproblemer am Zesummenhang mat Immunsuppressioun, gëtt et Verspriechen, d'Iwwerliewenszäit an d'Liewensqualitéit vu Patienten duerch d'Auswiel vum richtegen Empfänger ze verbesseren. Wärend Lungentransplantatiounen weltwäit ëmmer méi heefeg ginn, hält d'Zuel vun den Operatiounen nach ëmmer net mat der wuessender Nofro Schritt. Dës Iwwerpréiwung konzentréiert sech op den aktuellen Zoustand an déi rezent Fortschrëtter bei der Lungentransplantatioun, souwéi op zukünfteg Méiglechkeeten fir déi effektiv Ëmsetzung vun dëser usprochsvoller, awer potenziell liewensverännerender Therapie.

Evaluatioun an Auswiel vu potenziellen Empfänger
Well gëeegent Spenderlonge relativ rar sinn, sinn Transplantatiounszentren ethesch verflicht, Spenderorganer un potenziell Empfänger zouzeweisen, déi am wahrscheinlechsten en Nettovirdeel vun der Transplantatioun hunn. Déi traditionell Definitioun vun esou potenziellen Empfänger ass, datt si e geschätzte Risiko vu méi wéi 50% hunn, bannent 2 Joer un enger Longenerkrankung ze stierwen an eng Chance vu méi wéi 80%, 5 Joer no der Transplantatioun ze iwwerliewen, virausgesat datt déi transplantéiert Longe voll funktionell sinn. Déi heefegst Indikatiounen fir eng Longentransplantatioun sinn pulmonal Fibrose, chronesch obstruktiv Lungenerkrankung, pulmonal Gefässerkrankung a zystesch Fibrose. Patienten ginn op Basis vun enger verréngerter Longenfunktioun, verréngerter kierperlecher Funktioun a Krankheetsprogressioun iwwerwisen, trotz dem maximalen Asaz vu Medikamenter a chirurgeschen Therapien; aner krankheetsspezifesch Critèren ginn och berécksiichtegt. Prognosesch Erausfuerderunge ënnerstëtzen fréi Iwwerweisungsstrategien, déi eng besser Risiko-Virdeel-Berodung erméiglechen, fir informéiert gemeinsam Entscheedungen ze verbesseren an d'Méiglechkeet ze bidden, potenziell Barrièren fir erfollegräich Transplantatiounsresultater z'änneren. Den multidisziplinären Team wäert de Besoin fir eng Longentransplantatioun an de Risiko vum Patient fir Komplikatiounen no der Transplantatioun wéinst der Notzung vun immunsuppressiven Medikamenter, wéi de Risiko vu potenziell liewensgeféierlechen Infektiounen, bewäerten. E Screening op ausserpulmonal Organdysfunktioun, kierperlech Fitness, mental Gesondheet, systemesch Immunitéit a Kriibs ass entscheedend. Spezifesch Bewäertunge vun de Koronar- an Zerebralarterien, der Nierfunktioun, der Knochengesondheet, der Speiseröhrefunktioun, der psychosozialer Kapazitéit an der sozialer Ënnerstëtzung si wichteg, während d'Transparenz opgepasst gëtt, fir Ongläichheeten bei der Bestëmmung vun der Gëeegentheet fir Transplantatiounen ze vermeiden.

Verschidde Risikofaktoren si méi schiedlech wéi eenzel Risikofaktoren. Zu den traditionelle Barrièren fir Transplantatioune gehéieren héicht Alter, Iwwergewiicht, eng Geschicht vu Kriibs, eng schwéier Krankheet a begleitend systemesch Krankheeten, awer dës Faktoren goufen an der leschter Zäit a Fro gestallt. D'Alter vun den Empfänger klëmmt stänneg, a bis 2021 wäerten 34% vun den Empfänger an den USA méi al wéi 65 Joer sinn, wat op eng ëmmer méi grouss Betonung vum biologeschen Alter iwwer dem chronologeschen Alter hiweist. Elo gëtt et, zousätzlech zu der sechs Minutte Foussdistanz, dacks eng méi formell Bewäertung vun der Gebrechlechkeet, déi sech op kierperlech Reserven an erwaart Reaktiounen op Stressoren konzentréiert. Gebrechlechkeet gëtt mat schlechten Resultater no enger Longentransplantatioun assoziéiert, a Gebrechlechkeet gëtt normalerweis mat der Kierperkompositioun assoziéiert. Methode fir d'Berechnung vun Iwwergewiicht a Kierperkompositioun entwéckele sech weider, a konzentréiere sech manner op de BMI a méi op de Fettgehalt a Muskelmass. Tools, déi verspriechen, Schwachstelle, Oligomyose a Widderstandsfäegkeet ze quantifizéieren, ginn entwéckelt, fir d'Fäegkeet zur Erhuelung no enger Longentransplantatioun besser virauszesoen. Mat der präoperativer Longenrehabilitatioun ass et méiglech, d'Kierperkompositioun an d'Schwächheet ze modifizéieren an doduerch d'Resultater ze verbesseren.

Am Fall vun enger akuter kritescher Krankheet ass d'Bestimmung vum Ausmooss vun der Schwächung an der Fäegkeet zur Genesung besonnesch eng Erausfuerderung. Transplantatioune bei Patienten, déi mechanesch Beatmung kréien, ware virdru rar, awer ginn elo ëmmer méi heefeg. Zousätzlech huet d'Benotzung vun extrakorporaler Liewenserhalung als Iwwergangsbehandlung virun enger Transplantatioun an de leschte Jore zougeholl. Fortschrëtter an der Technologie an dem vaskuläre Zougang hunn et erméiglecht, datt bewosst, suergfälteg ausgewielte Patienten, déi eng extrakorporal Liewenserhalung kréien, un informéierte Zoustëmmungsprozeduren a kierperlecher Rehabilitatioun deelhuelen an no der Transplantatioun Resultater erreechen, déi ähnlech sinn wéi déi vu Patienten, déi virun der Transplantatioun keng extrakorporal Liewenserhalung gebraucht hunn.
Begleitend systemesch Krankheeten goufen virdru als absolut Kontraindikatioun ugesinn, awer hiren Impakt op d'Resultater no enger Transplantatioun muss elo speziell evaluéiert ginn. Well d'Transplantatiounsbedingt Immunsuppressioun d'Wahrscheinlechkeet vun engem Kriibsrezidiv erhéicht, hunn fréier Richtlinne fir virbestehend Malignitéiten d'Ufuerderung betount, datt d'Patienten fënnef Joer laang kriibsfräi sinn, ier se op d'Waardelëscht fir Transplantatioune gesat ginn. Wéi d'Kriibstherapien awer méi effektiv ginn, gëtt et elo recommandéiert, d'Wahrscheinlechkeet vun engem Kriibsrezidiv op patientenspezifescher Basis ze evaluéieren. Systemesch Autoimmunerkrankungen goufen traditionell als kontraindizéiert ugesinn, eng Vue, déi problematesch ass, well fortgeschratt Lungenerkrankungen d'Liewenserwaardung vun esou Patienten tendéieren ze limitéieren. Déi nei Richtlinne recommandéieren, datt eng Lungentransplantatioun vun enger méi gezielter Krankheetsbeurteilung a Behandlung virausgesat soll ginn, fir Krankheetsmanifestatiounen ze reduzéieren, déi d'Resultater negativ beaflosse kënnen, wéi z. B. Speiseröhreproblemer am Zesummenhang mat Sklerodermie.
Zirkulierend Antikörper géint spezifesch HLA-Ënnerklassen kënnen e puer potenziell Empfänger allergesch op spezifesch Spenderorganer maachen, wat zu méi laangen Waardezäiten, enger reduzéierter Wahrscheinlechkeet vun enger Transplantatioun, enger akuter Organofstoeung an engem erhéichte Risiko fir CLAD féiert. Wéi och ëmmer, e puer Transplantatiounen tëscht Kandidaten-Empfänger-Antikörper an Spendertypen hunn ähnlech Resultater mat präoperativen Desensibiliséierungsregime erreecht, dorënner Plasmaaustausch, intravenös Immunoglobulin an Anti-B-Zelltherapie.

Auswiel an Uwendung vun der Donorlong
Organspenden ass en altruisteschen Akt. D'Zoustëmmung vun den Donateuren ze kréien an hir Autonomie ze respektéieren sinn déi wichtegst ethesch Faktoren. D'Lunge vun den Donateure kënne beschiedegt ginn duerch Broschttrauma, Reanimatioun, Aspiratioun, Embolie, Verletzungen oder Infektiounen duerch Beatmungsgeräter oder neurogen Verletzungen, sou datt vill Donateurlonge net fir Transplantatioun gëeegent sinn. ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation)
Longentransplantatioun definéiert allgemeng akzeptéiert Spenderkriterien, déi vun Transplantatiounszentrum zu Transplantatiounszentrum variéieren. Tatsächlech erfëllen ganz wéineg Spender déi "ideal" Kriterien fir eng Longenspende (Figur 2). Eng erhéicht Notzung vun den Spenderlongen gouf duerch d'Opléisung vun den Spenderkriterien (dh Spender, déi net konventionell Idealstandarden erfëllen), eng virsiichteg Evaluatioun, aktiv Spenderversuergung an In-vitro-Evaluatioun erreecht (Figur 2). Eng Geschicht vum aktive Fëmmen vum Spender ass e Risikofaktor fir primär Transplantatdysfunktioun beim Empfänger, awer de Risiko vum Doud duerch d'Benotzung vun esou Organer ass limitéiert a sollt géint d'mortal Konsequenze vun enger laanger Waardezäit op eng Spenderlong vun engem Ni-Fëmmert ofgewien ginn. D'Benotzung vu Longen vun eeleren (méi al wéi 70 Joer) Spender, déi rigoréis ausgewielt goufen a keng aner Risikofaktoren hunn, kann ähnlech Iwwerliewens- a Longefunktiounsresultater vum Empfänger erreechen wéi déi vu jéngere Spender.

Déi richteg Versuergung vu verschiddenen Organspender an d'Berücksichtegung vun enger méiglecher Longespend sinn essentiell fir sécherzestellen, datt d'Spenderlonge eng héich Wahrscheinlechkeet hunn, fir eng Transplantatioun gëeegent ze sinn. Wärend nëmmen e puer vun de Longen, déi de Moment ugebuede ginn, der traditioneller Definitioun vun enger idealer Spenderlong entspriechen, kéint d'Opléisung vun de Critèren iwwer dës traditionell Critèren eraus zu enger erfollegräicher Notzung vun den Organer féieren, ouni d'Resultater ze kompromittéieren. Standardiséiert Methode vun der Longekonservéierung hëllefen, d'Integritéit vum Organ ze schützen, ier et am Empfänger implantéiert gëtt. Organer kënnen ënner verschiddene Konditiounen, wéi kryostatesch Konservéierung oder mechanesch Perfusioun bei Hypothermie oder normaler Kierpertemperatur, an Transplantatiounsanlagen transportéiert ginn. Longen, déi net als gëeegent fir eng direkt Transplantatioun ugesi ginn, kënnen weider objektiv evaluéiert ginn a kënnen mat In-vitro-Longeperfusioun (EVLP) behandelt oder fir méi laang Zäitperioden konservéiert ginn, fir organisatoresch Barrièren fir d'Transplantatioun ze iwwerwannen. D'Aart vun der Longentransplantatioun, d'Prozedur an d'intraoperativ Ënnerstëtzung hänken all vun de Bedierfnesser vum Patient an der Erfahrung a Virléiften vum Chirurg of. Fir potenziell Longentransplantatiounsempfänger, deenen hir Krankheet sech dramatesch verschlechtert, während se op eng Transplantatioun waarden, kann extrakorporal Liewenserhalung als Iwwergangsbehandlung virun der Transplantatioun ugesi ginn. Fréi postoperativ Komplikatioune kënnen Blutungen, Obstruktioun vun den Atemweeër oder vaskulärer Anastomosen, a Wonninfektioun enthalen. Schied un der Phrenik- oder Vagusnerv an der Broscht kann zu anere Komplikatioune féieren, déi d'Membranfunktioun respektiv d'Mageleetleedung beaflossen. D'Spenderlong kann eng fréi akut Longenverletzung no der Implantatioun an der Reperfusioun hunn, also primär Transplantat-Dysfunktioun. Et ass sënnvoll, d'Gravitéit vun der primärer Transplantat-Dysfunktioun ze klassifizéieren an ze behandelen, déi mat engem héije Risiko vun engem fréizäitegen Doud verbonnen ass. Well potenziell Spenderlongenschued bannent Stonnen no der initialer Gehirverletzung optrieden, soll d'Longenbehandlung eng korrekt Belëftung, Alveolar-Reexpansioun, Bronchoskopie an Aspiratioun a Lavage (fir d'Proufentnahme vu Kulturen), Flëssegkeetsmanagement vum Patient an Upassung vun der Broschtpositioun enthalen. ABO steet fir Bluttgrupp A, B, AB an O, CVP steet fir zentralen Venendrock, DCD steet fir Longendonor aus Häerztod, ECMO steet fir extrakorporeal Membranoxygenéierung, EVLW steet fir extravaskulärt pulmonalt Waasser, PaO2/FiO2 steet fir de Verhältnis vum arterielle Partial-Sauerstoffdrock zur inhaléierter Sauerstoffkonzentratioun, a PEEP steet fir positiven End-Expiratoreschen Drock. De PiCCO representéiert den Häerzminutvolumen vun der Pulsindex-Wellenform.
A verschiddene Länner ass d'Benotzung vu kontrolléierter Donorelunge (DCD) bei Patienten mat Häerzstëllstand op 30-40% geklommen, an ähnlech Raten vun akuter Organofstoßung, CLAD an Iwwerliewe goufen erreecht. Traditionell sollten Organer vun infizéierte Spender vermeit ginn, fir Transplantatiounen un net infizéiert Empfänger; an de leschte Joren hunn antiviral Medikamenter, déi direkt géint den Hepatitis C-Virus (HCV) wierken, et awer erméiglecht, HCV-positiv Donorelunge sécher an HCV-negativ Empfänger ze transplantéieren. Ähnlech kënnen HIV-positiv Donorelunge an HIV-positiv Empfänger transplantéiert ginn, an Hepatitis B-Virus (HBV)-positiv Donorelunge kënnen an Empfänger transplantéiert ginn, déi géint HBV geimpft goufen, an déi, déi immun sinn. Et gouf Berichter iwwer Longentransplantatioune vun aktiven oder fréiere SARS-CoV-2 infizéierte Spender. Mir brauche méi Beweiser fir d'Sécherheet vun der Infektioun vun Donorelunge mat infektiöse Virussen fir d'Transplantatioun ze bestëmmen.
Wéinst der Komplexitéit vun der Beschaffung vu verschiddenen Organer ass et eng Erausfuerderung, d'Qualitéit vun den Donorenlongen ze bewäerten. D'Benotzung vun engem In-vitro-Lungenperfusiounssystem fir d'Evaluatioun erlaabt eng méi detailléiert Bewäertung vun der Donorenlongefunktioun an dem Potenzial, se virum Gebrauch ze reparéieren (Figur 2). Well d'Donorenlong héich ufälleg fir Verletzungen ass, bitt den In-vitro-Lungenperfusiounssystem eng Plattform fir d'Administratioun vu spezifesche biologesche Therapien fir déi beschiedegt Donorenlong ze reparéieren (Figur 2). Zwee randomiséiert Studien hunn gewisen, datt d'In-vitro-Lungenperfusioun mat normaler Kierpertemperatur vun Donorenlongen, déi konventionell Critèren erfëllen, sécher ass an datt den Transplantatiounsteam d'Konservéierungszäit op dës Manéier verlängere kann. Et gouf bericht, datt d'Konservéierung vun Donorenlongen bei méi héijer Hypothermie (6 bis 10 °C) amplaz vun 0 bis 4 °C op Äis d'mitochondrial Gesondheet verbessert, de Schued reduzéiert an d'Lungenfunktioun verbessert. Fir semi-selektiv Dagtransplantatiounen gouf bericht, datt eng méi laang Iwwernuechtungskonservéierung gutt Resultater no der Transplantatioun erreecht. Eng grouss net-inferior Sécherheetsstudie, déi d'Konservéierung bei 10 °C mat der Standardkryokonservéierung vergläicht, ass de Moment amgaang (Registréierungsnummer NCT05898776 op ClinicalTrials.gov). D'Leit fërderen ëmmer méi eng rechtzäiteg Organerhuelung duerch Multi-Organspender-Fleegezentren an d'Verbesserung vun der Organfunktioun duerch Organreparaturzentren, sou datt Organer vu besserer Qualitéit fir Transplantatioune kënne benotzt ginn. Den Impakt vun dësen Ännerungen am Transplantatiounsökosystem gëtt nach ëmmer evaluéiert.
Fir kontrolléierbar DCD-Organer ze erhalen, kann eng lokal Perfusioun vun der normaler Kierpertemperatur in situ iwwer extrakorporeal Membranoxygenéierung (ECMO) benotzt ginn, fir d'Funktioun vun den Bauchorganer ze evaluéieren an déi direkt Acquisitioun an d'Erhaalung vun thorakalen Organer, dorënner d'Lunge, z'ënnerstëtzen. D'Erfarunge mat Longentransplantatiounen no enger lokaler Perfusioun vun der normaler Kierpertemperatur an der Broscht an am Bauch si limitéiert an d'Resultater si gemëscht. Et gëtt Bedenken, datt dës Prozedur Schied un verstuerwene Spender verursaache kann an d'ethesch Grondprinzipie vun der Organernte verstéisst; Dofir ass eng lokal Perfusioun bei normaler Kierpertemperatur a ville Länner nach net erlaabt.

Kriibs
D'Inzidenz vu Kriibs an der Bevëlkerung no enger Longentransplantatioun ass méi héich wéi an der Allgemengbevëlkerung, an d'Prognose ass meeschtens schlecht a mécht 17% vun den Doudesfäll aus. Longenkriibs a posttransplantativ Lymphoproliferativ Krankheet (PTLD) sinn déi heefegst Ursaache fir kriibsbedingten Doudesfäll. Laangfristeg Immunsuppressioun, d'Auswierkunge vum fréiere Fëmmen oder de Risiko vun enger zugronnleeënder Longenerkrankung féieren all zu engem Risiko fir d'Entwécklung vu Longenkriibs an der eegener Long vun engem eenzege Longenempfänger, awer a rare Fäll kann och vum Donor iwwerdroene subklineschen Lungenkriibs an transplantéierte Longen optrieden. Net-Melanom Hautkriibs ass dee heefegsten Kriibs bei Transplantatiounsempfänger, dofir ass reegelméisseg Iwwerwaachung vum Hautkriibs essentiell. B-Zell-PTLD, verursaacht duerch den Epstein-Barr-Virus, ass eng wichteg Ursaach vu Krankheet an Doud. Och wann PTLD mat minimaler Immunsuppressioun geheele ka ginn, ass normalerweis eng gezielte B-Zell-Therapie mat Rituximab, systemescher Chemotherapie oder béides noutwendeg.
Iwwerliewe a laangfristeg Resultater
D'Iwwerliewenszäit no enger Longentransplantatioun bleift am Verglach mat aneren Organtransplantatiounen limitéiert, mat engem Median vun 6,7 Joer, an et gouf wéineg Fortschrëtt bei de laangfristege Resultater fir d'Patienten iwwer dräi Joerzéngten gemaach. Vill Patienten hunn awer bedeitend Verbesserungen an der Liewensqualitéit, dem kierperlechen Zoustand an anere vu Patienten gemellten Resultater erlieft; Fir eng méi ëmfaassend Bewäertung vun den therapeuteschen Effekter vun der Longentransplantatioun duerchzeféieren, ass et néideg, méi Opmierksamkeet op d'Resultater ze leeën, déi vun dëse Patienten gemellt ginn. E wichtegen, net erfëllte klinesche Besoin ass et, den Doud vum Empfänger duerch fatal Komplikatioune vum verspéiten Transplantatversagen oder enger verlängerter Immunsuppressioun unzegoen. Fir Lungentransplantatiounsempfänger soll eng aktiv laangfristeg Betreiung geleescht ginn, wat Teamwork erfuerdert fir d'allgemeng Gesondheet vum Empfänger ze schützen andeems d'Transplantatfunktioun op der enger Säit iwwerwaacht an erhale bleift, d'Nebenwirkungen vun der Immunsuppressioun miniméiert ginn an d'kierperlech a geeschteg Gesondheet vum Empfänger op der anerer Säit ënnerstëtzt gëtt (Figur 1).
Zukunftsrichtung
Lungentransplantatioun ass eng Behandlung, déi a kuerzer Zäit wäit fortgeschratt ass, awer nach net hiert vollt Potenzial erreecht huet. De Mangel u passenden Donorenlongen bleift eng grouss Erausfuerderung, an nei Methode fir d'Evaluatioun an d'Pfleeg vun Donoren, d'Behandlung an d'Reparatur vun Donorenlongen, an d'Verbesserung vun der Donorenerhaalung ginn nach ëmmer entwéckelt. Et ass néideg, d'Organallokatiounspolitik ze verbesseren, andeems d'Matching tëscht Donoren an Empfänger verbessert gëtt, fir den Nettovirdeel weider ze erhéijen. Et gëtt e wuessenden Interessi un der Diagnostik vun Ofstossung oder Infektioun duerch molekular Diagnostik, besonnesch mat fräier DNA vun Donoren, oder fir d'Minimiséierung vun der Immunsuppressioun ze guidéieren; D'Nëtzlechkeet vun dëser Diagnostik als Ergänzung zu den aktuellen klineschen Transplantat-Iwwerwaachungsmethoden muss awer nach gekläert ginn.
De Beräich vun der Lungentransplantatioun huet sech duerch d'Bildung vu Konsortiumen (z.B. ClinicalTrials.gov Registréierungsnummer NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) entwéckelt, déi zesummen eng Method fir d'Préventioun an d'Behandlung vun der primärer Transplantatdysfunktioun, der CLAD-Prognose, der fréicher Diagnos an den inneren Punkten (Endotyping), dem Refine-Syndrom ënnerstëtzen. Méi séier Fortschrëtter goufen an der Studie vun der primärer Transplantatdysfunktioun, der duerch Antikörper verursaachter Ofstossung, den ALAD- a CLAD-Mechanismen gemaach. D'Minimiséierung vun den Niewewierkungen an d'Reduktioun vum Risiko vun ALAD a CLAD duerch personaliséiert immunsuppressiv Therapie, souwéi d'Definitioun vun patientenzentrierten Resultater an d'Integratioun an d'Resultatmiessunge wäerten de Schlëssel sinn fir den laangfristegen Erfolleg vun der Lungentransplantatioun ze verbesseren.