Neiegkeeten

Gebärmutterfibroiden sinn eng heefeg Ursaach vu Menorrhagie an Anämie, an d'Inzidenz ass extrem héich, ongeféier 70% bis 80% vun de Frae wäerten am Laf vun hirem Liewen Gebärmutterfibroiden entwéckelen, vun deenen 50% Symptomer weisen. Aktuell ass d'Hysterektomie déi am meeschte verbreet Behandlung a gëllt als eng radikal Heelung fir Myomen, awer d'Hysterektomie bréngt net nëmmen perioperativ Risiken mat sech, mä och e erhéicht laangfristege Risiko fir kardiovaskulär Krankheeten, Angscht, Depressioun an Doud. Am Géigesaz dozou si Behandlungsoptioune wéi Gebärmutterarterieemboliséierung, lokal Ablatioun an oral GnRH-Antagonisten méi sécher, awer net voll ausgenotzt.

Zesummefassung vum Fall

Eng 33 Joer al schwaarz Fra, déi ni schwanger war, ass mat staarker Menstruatioun a Bauchgas bei hiren Hausdokter gaangen. Si leid un Eisenmangelanämie. D'Tester ware negativ fir Thalassämie a Sichelzellanämie. D'Patientin hat kee Blutt am Still a keng Familljegeschicht vu Darmkriibs oder entzündlecher Darmkrankheet. Si huet uginn, datt si reegelméisseg menstruéiert huet, eemol am Mount, all Menstruatioun vun 8 Deeg, a laangfristeg onverännert. Un den dräi produktivsten Deeg vun all menstruellen Zyklus muss si 8 bis 9 Tampongen den Dag benotzen, a heiansdo huet si Menstruatiounsblutungen. Si studéiert fir hiren Doktertitel a plangt bannent zwee Joer schwanger ze ginn. En Ultraschall huet eng vergréissert Gebärmutter mat multiple Myomen an normalen Eierstöck gewisen. Wéi wäert Dir d'Patientin behandelen?

D'Inzidenz vu Krankheeten, déi mat Gebärmuttermyomen verbonne sinn, gëtt duerch déi niddreg Detektiounsquote vun der Krankheet an d'Tatsaach verschäerft, datt hir Symptomer op aner Zoustänn zréckzeféieren sinn, wéi z. B. Verdauungsstéierungen oder Stéierunge vum Bluttsystem. D'Schimm, déi mat der Diskussioun iwwer d'Menstruatioun verbonnen ass, féiert dozou, datt vill Leit mat laanger oder staarker Menstruatioun net wëssen, datt hiren Zoustand anormal ass. Leit mat Symptomer ginn dacks net rechtzäiteg diagnostizéiert. En Drëttel vun de Patienten brauch fënnef Joer, fir d'Diagnos ze kréien, an e puer brauchen méi wéi aacht Joer. Eng verspéit Diagnos kann d'Fruchtbarkeet, d'Liewensqualitéit an d'finanziellt Wuelbefannen negativ beaflossen, an an enger qualitativer Studie hunn 95 Prozent vun de Patienten mat symptomatesche Myomen psychologesch Niewewierkungen gemellt, dorënner Depressioun, Suergen, Roserei a Stress duerch d'Kierperbild. D'Stigmatiséierung an d'Schimm, déi mat der Menstruatioun verbonne sinn, behënneren d'Diskussioun, d'Fuerschung, d'Interessevertretung an d'Innovatioun an dësem Beräich. Ënnert de Patienten, déi duerch Ultraschall mat Myomen diagnostizéiert goufen, woussten 50% bis 72% net virdru, datt si Myomen haten, wat drop hiweist, datt Ultraschall méi wäit verbreet bei der Evaluatioun vun dëser heefeger Krankheet agesat ka ginn.

D'Inzidenz vu Gebärmutterfibroiden klëmmt mam Alter bis an d'Menopause a ass méi héich bei Schwaarzen ewéi bei Wäissen. Am Verglach mat Leit ausser Schwaarzen entwéckelen Schwaarz Leit Gebärmutterfibroiden a méi jonken Alter, hunn e méi héicht kumulativt Risiko fir Symptomer z'entwéckelen an eng méi héich allgemeng Krankheetsbelaaschtung. Am Verglach mat Kaukasier si Schwaarz méi krank a méi wahrscheinlech eng Hysterektomie a Myomektomie ze maachen. Zousätzlech waren Schwaarz méi wahrscheinlech wéi Wäiss fir eng net-invasiv Behandlung ze wielen an chirurgesch Iwweisungen ze vermeiden, fir d'Méiglechkeet vun enger Hysterektomie ze vermeiden.

Gebärmutterfibroiden kënnen direkt mat engem Becken-Ultraschall diagnostizéiert ginn, awer et ass net einfach ze bestëmmen, op wien gescreent soll ginn, an de Moment gëtt de Screening normalerweis duerchgefouert, nodeems d'Fibroiden vun enger Patientin grouss sinn oder Symptomer optrieden. Symptomer, déi mat Gebärmutterfibroiden verbonne sinn, kënne sech mat Symptomer vun Eisprungsstéierungen, Adenomyopathie, sekundärer Dysmenorrhoe a Verdauungsstéierungen iwwerlappen.

Well souwuel Sarkomen ewéi och Myomen sech als myometresch Massen presentéieren a meeschtens vun anormaler Gebärmutterblutungen begleet ginn, besteet d'Suerg, datt Gebärmuttersarkomen trotz hirer relativer Raritéit (1 vun 770 bis 10.000 Visiten wéinst anormaler Gebärmutterblutungen) iwwersinn kënne ginn. Bedenken iwwer ondiagnostizéiert Leiomyosarkomen hunn zu enger Erhéijung vun der Hysterektomiequote an enger Ofsenkung vum Gebrauch vu minimalinvasiven Prozeduren gefouert, wouduerch d'Patienten engem onnéidege Risiko vu Komplikatioune wéinst der schlechter Prognose vu Gebärmuttersarkomen, déi sech ausserhalb vun der Gebärmutter verbreet hunn, ausgesat sinn.

Diagnos an Evaluatioun

Vun de verschiddene Bildgebungsmethoden, déi fir d'Diagnos vun Gebärmutterfibroiden benotzt ginn, ass Becken-Ultraschall déi käschtegënschtegst Method, well se Informatiounen iwwer de Volumen, d'Lag an d'Zuel vun de Gebärmutterfibroiden liwwert a kann Adnexalmassen ausschléissen. En ambulanten Becken-Ultraschall kann och benotzt ginn, fir anormal Gebärmutterblutungen, eng palpabel Beckenmass während der Untersuchung a Symptomer am Zesummenhang mat Gebärmuttervergréisserung, dorënner Beckendrock a Bauchgas, ze evaluéieren. Wann de Gebärmuttervolumen iwwer 375 ml oder d'Zuel vun de Fibroiden iwwer 4 ass (wat heefeg ass), ass d'Opléisung vum Ultraschall limitéiert. D'Magnéitresonanztomographie ass ganz nëtzlech, wann e Gebärmuttersarkom verdächtegt gëtt a wann eng Alternativ zur Hysterektomie geplangt gëtt, an deem Fall sinn korrekt Informatiounen iwwer de Gebärmuttervolumen, d'Bildgebungsmerkmale an d'Lag wichteg fir d'Behandlungsergebnisse (Figur 1). Wann submukosal Fibroiden oder aner Endometriumläsiounen verdächtegt ginn, kann eng Salzléisungsperfusiouns-Ultraschalluntersuchung oder eng Hysteroskopie hëllefräich sinn. Computertomographie ass net nëtzlech fir d'Diagnos vun Gebärmutterfibroiden wéinst hirer schlechter Kloerheet a Visualiséierung vun der Gewëbefläche.

Am Joer 2011 huet d'International Federation of Obstetrics and Gynecology e Klassifikatiounssystem fir Gebärmutterfibroiden publizéiert, mat dem Zil, d'Lag vun de Fibroiden a Bezuch op d'Gebärmutterhöhl an d'serös Membranuewerfläch besser ze beschreiwen, anstatt déi al Begrëffer submukosal, intramural a subserös Membranen, wat eng méi kloer Kommunikatioun a Behandlungsplanung erméiglecht (zousätzlech Anhangstabell S3, verfügbar mam komplette Text vun dësem Artikel op NEJM.org). De Klassifikatiounssystem ass vum Typ 0 bis 8, mat enger méi klenger Zuel, déi ugeet, datt de Fibroid méi no beim Endometrium läit. Gemëschte Gebärmutterfibroiden ginn duerch zwou Zuelen duergestallt, déi duerch Bindestrécher getrennt sinn. Déi éischt Zuel weist d'Bezéiung tëscht dem Fibroid an dem Endometrium un, an déi zweet Zuel weist d'Bezéiung tëscht dem Fibroid an der seröser Membran un. Dëst Klassifikatiounssystem fir Gebärmutterfibroiden hëlleft de Kliniker, weider Diagnos a Behandlung ze zielen a verbessert d'Kommunikatioun.

Behandlung

An de meeschte Behandlungsregime vu Myom-assoziéierter Menorrhagie ass d'Kontroll vun der Menorrhagie mat Verhütungshormonen den éischte Schrëtt. Net-steroidal anti-inflammatoresch Medikamenter an Tranatemozyksäuresäure, déi während der Menstruatioun benotzt ginn, kënnen och benotzt ginn, fir Menorrhagie ze reduzéieren, awer et gëtt méi Beweiser iwwer d'Effizienz vun dëse Medikamenter bei idiopathescher Menorrhagie, a klinesch Studien iwwer d'Krankheet schléissen normalerweis Patienten mat risegen oder submukosale Myomen aus. Laangwierkend Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) Agonisten goufen fir déi präoperativ Kuerzzäitbehandlung vu Gebärmuttermyomen guttgeheescht, déi bei bal 90% vun de Patienten Amenorrhee verursaache kënnen an de Gebärmuttervolumen ëm 30% bis 60% reduzéieren. Dës Medikamenter sinn awer mat enger méi héijer Inzidenz vun hypogonadale Symptomer assoziéiert, dorënner Knochenverloscht an Hëtzwallungen. Si verursaachen och "steroidal Flares" bei de meeschte Patienten, bei deenen am Kierper gespäichert Gonadotropine fräigesat ginn a spéider schwéier Menstruatiounen verursaachen, wann den Östrogenniveau séier falen.

D'Benotzung vun enger oraler GnRH-Antagonist-Kombinatiounstherapie fir d'Behandlung vu Gebärmutterfibroiden ass e grousse Fortschrëtt. Medikamenter, déi an den USA zougelooss sinn, kombinéieren oral GnRH-Antagonisten (Elagolix oder Relugolix) an enger komplexer Tablett oder Kapsel mat Östradiol a Progesteron, déi d'Produktioun vun Eierstocksteroiden séier hemmen (an keng Steroid-Ausléiser verursaachen), an Östradiol- a Progesterondosen, déi d'systemesch Niveauen vergläichbar mat fréie follikuläre Niveauen maachen. E Medikament, dat schonn an der Europäescher Unioun zougelooss ass (Linzagolix), huet zwou Dosen: eng Dosis, déi d'Hypothalamesch Funktioun deelweis hemmt, an eng Dosis, déi d'Hypothalamesch Funktioun komplett hemmt, wat ähnlech wéi déi zougeloossene Dosen fir Elagolix a Relugolix ass. All Medikament ass a Virbereedung mat oder ouni Östrogen a Progesteron verfügbar. Fir Patienten, déi keng exogen gonadal Steroiden benotze wëllen, kann eng niddreg Dosis Linzagolix-Formuléierung ouni d'Zousätzlech vu gonadal Steroiden (Östrogen a Progesteron) deeselwechten Effekt erreechen wéi eng héich Dosis-Kombinatiounsformuléierung mat exogenen Hormonen. Kombinatiounstherapie oder Therapie, déi d'Hypothalamesch Funktioun deelweis hemmt, kann d'Symptomer mat Effekter linderen, déi vergläichbar sinn mat der Monotherapie mat enger voller Dosis GnRH-Antagonist, awer mat manner Niewewierkungen. Ee Virdeel vun der Monotherapie mat héijer Dosis ass, datt se d'Gréisst vun der Gebärmutter méi effektiv reduzéiere kann, wat ähnlech wéi den Effekt vu GnRH-Agonisten ass, awer mat méi hypogonadale Symptomer.

Date vu klineschen Studien weisen datt d'mëndlech GnRH-Antagonist-Kombinatioun effektiv ass fir Menorrhagie (50% bis 75% Reduktioun), Péng (40% bis 50% Reduktioun) a Symptomer am Zesummenhang mat Gebärmuttervergréisserung ze reduzéieren, während d'Gebärmuttervolumen liicht reduzéiert gëtt (ongeféier 10% Reduktioun vum Gebärmuttervolumen) mat manner Niewewierkungen (<20% vun de Participanten haten Hëtzwallungen, Kappwéi an Iwwelzegkeet). D'Effizienz vun der mëndlecher GnRH-Antagonist-Kombinatiounstherapie war onofhängeg vum Ausmooss vun der Myomatose (Gréisst, Zuel oder Lokalisatioun vun de Myomen), der Komplizitéit vun der Adenomyose oder aner Faktoren, déi d'chirurgesch Therapie limitéieren. Déi mëndlech GnRH-Antagonist-Kombinatioun ass de Moment fir 24 Méint an den USA an fir onbegrenzten Zäit an der Europäescher Unioun zougelooss. Wéi och ëmmer, gouf keen contraceptive Effekt vun dëse Medikamenter nogewisen, wat d'laangfristeg Notzung fir vill Leit limitéiert. Klinesch Studien, déi d'contraceptive Effekter vun der Relugolix-Kombinatiounstherapie evaluéieren, lafen (Registréierungsnummer NCT04756037 op ClinicalTrials.gov).

A ville Länner sinn selektiv Progesteronrezeptormodulatoren eng Medikamententherapie. Wéinst Bedenken iwwer rar awer eescht Liewertoxizitéit ass d'Akzeptanz an d'Disponibilitéit vun dëse Medikamenter limitéiert. An den USA goufen nach keng selektiv Progesteronrezeptormodulatoren fir d'Behandlung vu Gebärmutterfibroiden zougelooss.

Hysterektomie

Obwuel eng Hysterektomie fréier als eng radikal Behandlung fir Gebärmutterfibroiden ugesi gouf, suggeréieren nei Donnéeën iwwer d'Resultater vun passenden alternativen Therapien, datt dës iwwer eng kontrolléiert Zäitperiod a ville Hisiichten der Hysterektomie ähnlech kënne sinn. Nodeeler vun der Hysterektomie am Verglach mat aneren alternativen Therapien enthalen perioperativ Risiken a Salpingektomie (wann se Deel vun der Prozedur ass). Virun der Joerhonnertwennt war d'Entfernung vun deenen zwou Eierstöck zesumme mat enger Hysterektomie eng heefeg Prozedur, a grouss Kohortestudien an den fréien 2000er Joren hunn gewisen, datt d'Entfernung vun deenen zwou Eierstöck mat engem erhéichte Risiko fir Doud, Häerz-Kreislauf-Krankheeten, Demenz an aner Krankheeten verbonne war am Verglach mat enger Hysterektomie an dem Behalen vun den Eierstöck. Zënterhier ass d'chirurgesch Rate vun der Salpingektomie erofgaang, während d'chirurgesch Rate vun der Hysterektomie net erofgaang ass.

Verschidde Studien hunn gewisen, datt och wann béid Eierstöck erhale bleiwen, de Risiko fir kardiovaskulär Krankheeten, Angscht, Depressioun an Doud no enger Hysterektomie staark erhéicht ass. Patienten, déi zum Zäitpunkt vun der Hysterektomie ≤35 Joer al waren, hunn de gréisste Risiko. Ënnert dëse Patienten war de Risiko fir Koronararterieerkrankung (nodeems se fir Stéierfaktoren ajustéiert goufen) a kongestiv Häerzversoen 2,5 Mol méi héich bei Fraen, déi eng Hysterektomie gemaach hunn, a 4,6 Mol méi héich bei Fraen, déi keng Hysterektomie gemaach hunn, während enger medianer Follow-up-Dauer vun 22 Joer. Fraen, déi virum Alter vu 40 Joer eng Hysterektomie haten an hir Eierstöck behalen hunn, haten eng 8 bis 29 Prozent méi héich Wahrscheinlechkeet ze stierwen wéi Fraen, déi keng Hysterektomie haten. Wéi och ëmmer, Patienten, déi eng Hysterektomie gemaach hunn, haten méi Komorbiditéiten, wéi Iwwergewiicht, Hyperlipidämie oder eng Geschicht vun Operatiounen, wéi Fraen, déi keng Hysterektomie gemaach hunn, an well dës Studien observationell waren, konnten Ursaach an Effekt net bestätegt ginn. Och wann d'Studien fir dës inherent Risiken kontrolléiert hunn, kann et ëmmer nach ongemoossene Stéierfaktoren ginn. Dës Risike sollten de Patienten erkläert ginn, déi eng Hysterektomie iwwerleeën, well vill Patienten mat Gebärmutterfibroiden manner invasiv Alternativen hunn.

Et gëtt de Moment keng primär oder sekundär Präventiounsstrategien fir Gebärmutterfibroiden. Epidemiologesch Studien hunn eng ganz Rei vu Faktoren fonnt, déi mat engem reduzéierte Risiko fir Gebärmutterfibroiden zesummenhänken, dorënner: méi Uebst a Geméis iessen a manner rout Fleesch; regelméisseg Sport maachen; Äert Gewiicht kontrolléieren; normal Vitamin D-Spiegel; erfollegräich Gebuert; Benotzung vu mëndlechen Kontrazeptiva; a laangwierkend Progesteronpräparater. Randomiséiert kontrolléiert Studien sinn néideg fir festzestellen, ob d'Modifikatioun vun dëse Faktoren de Risiko reduzéiere kann. Schlussendlech weist d'Studie drop hin, datt Stress a Rassismus eng Roll bei der Gesondheetsongerechtegkeet spille kënnen, déi et bei Gebärmutterfibroiden gëtt.