Neiegkeeten

Nosokomial Pneumonie ass déi heefegst an eeschtst nosokomial Infektioun, vun där Beatmungsassoziéiert Pneumonie (VAP) 40% ausmécht. VAP, verursaacht duerch refraktär Pathogenen, ass nach ëmmer e schwieregt klinescht Problem. Zënter Jore gëtt a Richtlinne eng Rei vun Interventiounen (wéi gezielte Sedatioun, Kapphéihen) recommandéiert, fir VAP ze vermeiden, awer VAP trëtt bei bis zu 40% vun de Patienten mat Trachealintubatioun op, wat zu méi laangen Spidolsopenthalter, erhéichtem Antibiotikaverbrauch an Doud féiert. D'Leit sichen ëmmer no méi effektive präventiven Moossnamen.

Beatmungsassoziéiert Pneumonie (VAP) ass eng nei Form vu Pneumonie, déi sech 48 Stonnen no der Trachealintubatioun entwéckelt an déi heefegst an déidlechst nosokomial Infektioun op der Intensivstatioun (ICU) ass. D'Richtlinne vun der American Society of Infectious Diseases aus dem Joer 2016 hunn VAP vun der Definitioun vun der am Spidol erwuerwener Pneumonie (HAP) ënnerscheet (HAP bezitt sech nëmmen op eng Pneumonie, déi no enger Hospitalisatioun ouni Trachealtubus optrieden an net mat der mechanescher Beatmung a Verbindung steet; VAP ass eng Pneumonie no der Trachealintubatioun a mechanescher Beatmung), an d'Europäesch Gesellschaft a China gleewen, datt VAP nach ëmmer eng speziell Aart vun HAP ass [1-3].

Bei Patienten, déi mechanesch Beatmung kréien, läit d'Inzidenz vu VAP tëscht 9% an 27%, d'Mortalitéitsquote gëtt op 13% geschat, an et kann zu enger erhéichter systemescher Antibiotikanotzung, enger verlängerter mechanescher Beatmung, engem verlängerten Openthalt op der Intensivstatioun an erhéichte Käschte féieren [4-6]. HAP/VAP bei Patienten ouni Immunodefekt gëtt normalerweis duerch eng bakteriell Infektioun verursaacht, an d'Verdeelung vun heefege Pathogenen an hir Resistenzcharakteristike variéiere jee no Regioun, Spidolsklass, Patientenpopulatioun an Antibiotikaexpositioun a verännere sech mat der Zäit. Pseudomonas aeruginosa huet VAP-relatéiert Pathogenen an Europa an Amerika dominéiert, während méi Acinetobacter baumannii an tertiäre Spideeler a China isoléiert goufen. En Drëttel bis d'Halschent vun alle VAP-relatéierten Doudesfäll ginn direkt duerch d'Infektioun verursaacht, woubäi d'Mortalitéitsquote vu Fäll, déi duerch Pseudomonas aeruginosa an Acinetobacter verursaacht ginn, méi héich ass [7,8].

Wéinst der staarker Heterogenitéit vun der VAP ass d'diagnostesch Spezifizitéit vun hire klineschen Manifestatiounen, Bildgebungs- an Labortester niddreg, an de Spektrum vun der Differenzialdiagnos ass breet, wat et schwéier mécht, VAP rechtzäiteg ze diagnostizéieren. Gläichzäiteg stellt d'bakteriell Resistenz eng eescht Erausfuerderung fir d'Behandlung vu VAP duer. Et gëtt geschat, datt de Risiko fir VAP z'entwéckelen 3%/Dag während den éischten 5 Deeg vun der Notzung vun der mechanescher Beatmung ass, 2%/Dag tëscht 5 an 10 Deeg, an 1%/Dag fir de Rescht vun der Zäit. Déi maximal Inzidenz trëtt normalerweis no 7 Deeg Beatmung op, sou datt et e Fënster gëtt, an deem d'Infektioun fréi verhënnert ka ginn [9,10]. Vill Studien hunn d'Präventioun vu VAP ënnersicht, awer trotz Joerzéngte vun der Fuerschung a Versich fir VAP ze vermeiden (wéi z.B. d'Vermeidung vun der Intubatioun, d'Vermeidung vun enger Reintubatioun, d'Reduktioun vun der Sedatioun, d'Hiewe vum Kapp vum Bett ëm 30° bis 45°, a mëndlech Pfleeg), schéngt d'Inzidenz net erofgaang ze sinn an déi domat verbonne medizinesch Belaaschtung bleift ganz héich.

Inhaléiert Antibiotike gi schonn zënter den 1940er Joren agesat fir chronesch Atemwee-Infektiounen ze behandelen. Well se d'Liwwerung vu Medikamenter op d'Zilplaz vun der Infektioun (dh d'Atemwee) maximéiere kënnen a systemesch Niewewierkunge reduzéieren, hu se e gudden Uwendungswäert bei enger Villfalt vu Krankheeten erwisen. Inhaléiert Antibiotike sinn elo vun der US Food and Drug Administration (FDA) an der Europäescher Medikamentenagence (EMA) fir d'Benotzung bei zystischer Fibrose guttgeheescht. Inhaléiert Antibiotike kënnen d'bakteriell Belaaschtung an d'Frequenz vun Exazerbatiounen bei Bronchiektasie wesentlech reduzéieren, ouni d'allgemeng Niewewierkungen ze erhéijen, an déi aktuell Richtlinne hunn se als Éischtlinnbehandlung fir Patienten mat Pseudomonas aeruginosa-Infektioun an heefegen Exazerbatiounen unerkannt; Inhaléiert Antibiotike während der perioperativer Period vun enger Lungentransplantatioun kënnen och als adjuvant oder prophylaktesch Medikamenter agesat ginn [11,12]. Awer an den US VAP-Richtlinne vun 2016 haten d'Experten net vill Vertrauen an d'Effektivitéit vun adjuvanten inhaléierten Antibiotike wéinst dem Manktem u grousse randomiséierte kontrolléierte Studien. D'Phase-3-Studie (INHALE), déi 2020 publizéiert gouf, huet och keng positiv Resultater erzielt (Inhalatioun vun Amikacin-assistéierten intravenösen Antibiotike fir gramnegativ bakteriell Infektiounen, verursaacht duerch VAP-Patienten, eng duebelblann, randomiséiert, Placebo-kontrolléiert Phase-3-Effizienzstudie, insgesamt 807 Patienten, systemesch Medikamentéierung + assistéiert Inhalatioun vun Amikacin fir 10 Deeg).

An dësem Kontext huet en Team ënner der Leedung vu Fuerscher vum Centre Universitaire des Hospitals Régionales de Tours (CHRU) a Frankräich eng aner Fuerschungsstrategie ugeholl an eng vun de Fuerscher initiéiert, multizentresch, duebelblann, randomiséiert kontrolléiert Effizienzstudie (AMIKINHAL) duerchgefouert. Inhaléiert Amikacin oder Placebo fir d'VAP-Präventioun gouf a 19 ICUs a Frankräich verglach [13].

Insgesamt 847 erwuesse Patienten mat invasiver mechanescher Beatmung tëscht 72 an 96 Stonnen goufen zoufälleg 1:1 op Inhalatioun vun Amikacin (N= 417,20 mg/kg ideal Kierpergewiicht, QD) oder Inhalatioun vu Placebo (N=430, 0,9% Natriumchlorid-Äquivalent) fir 3 Deeg zougewisen. Den primären Endpunkt war déi éischt Episod vu VAP vum Ufank vun der randomiséierter Zouweisung bis zum 28. Dag.

D'Resultater vun der Studie hunn gewisen, datt no 28 Deeg 62 Patienten (15%) an der Amikacin-Grupp VAP entwéckelt haten an 95 Patienten (22%) an der Placebo-Grupp VAP entwéckelt haten (den limitéierten duerchschnëttlechen Iwwerliewensënnerscheed fir VAP war 1,5 Deeg; 95% CI, 0,6~2,5; P=0,004).

Wat d'Sécherheet ugeet, hunn siwe Patienten (1,7%) an der Amikacin-Grupp a véier Patienten (0,9%) an der Placebo-Grupp eescht Niewewierkungen am Zesummenhang mat der Studie erlieft. Ënnert deenen, déi bei der Randomiséierung keng akut Nierenverletzung haten, haten 11 Patienten (4%) an der Amikacin-Grupp an 24 Patienten (8%) an der Placebo-Grupp um 28. Dag akut Nierenverletzung (HR, 0,47; 95% CI, 0,23~0,96).

Déi klinesch Studie hat dräi Highlights. Éischtens, wat den Design vun der Studie ugeet, baséiert d'AMIKINHAL Studie op der IASIS Studie (eng randomiséiert, duebelblann, Placebo-kontrolléiert, parallel Phase-2 Studie mat 143 Patienten). Fir d'Sécherheet an d'Effektivitéit vun der systemescher Behandlung vun gramnegativen bakteriellen Infektiounen duerch VAP ze evaluéieren) an der INHALE Studie, déi mat negativen Resultater ofgeschloss gouf, goufen d'Lektioune geléiert, déi sech op d'Préventioun vu VAP konzentréieren, a relativ gutt Resultater erreecht. Wéinst den Charakteristike vun der héijer Mortalitéit an dem laangen Spidolsopenthalt bei Patienten mat mechanescher Beatmung a VAP, wier et méi wäertvoll fir d'klinesch Praxis, wann d'Amikacin-Inhalatioun wesentlech ënnerschiddlech Resultater bei der Reduktioun vum Doud an dem Spidolsopenthalt bei dëse Patienten erreeche kann. Wéinst der Heterogenitéit vun der spéiderer Behandlung a Versuergung bei all Patient an all Zentrum gëtt et awer eng Rei vu Stéierungsfaktoren, déi d'Studie stéiere kënnen, sou datt et och schwéier ka sinn, e positivt Resultat ze kréien, dat op inhaléiert Antibiotike zréckzeféieren ass. Dofir erfuerdert eng erfollegräich klinesch Studie net nëmmen en exzellenten Studiendesign, mä och d'Auswiel vun passenden primären Endpunkten.

Zweetens, obwuel Aminoglykosid-Antibiotika a verschiddene VAP-Richtlinne net als eenzegt Medikament recommandéiert ginn, kënnen Aminoglykosid-Antibiotika üblech Pathogenen bei VAP-Patienten ofdecken (dorënner Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, etc.), an duerch hir limitéiert Absorptioun an de Longenepithelzellen, hir héich Konzentratioun um Site vun der Infektioun an hir niddreg systemesch Toxizitéit. Aminoglykosid-Antibiotika gi wäit verbreet ënner den inhaléierten Antibiotika bevorzugt. Dësen Artikel entsprécht der ëmfaassender Schätzung vun der Effektgréisst vun der intratrachealer Verwaltung vu Gentamicin a klenge Proben, déi virdru publizéiert gouf, an déi zesummen den Effekt vun inhaléierten Aminoglykosid-Antibiotika bei der Préventioun vu VAP demonstréiert. Et sollt och bemierkt ginn, datt déi meescht Placebo-Kontrollen, déi an de Studien am Zesummenhang mat inhaléierten Antibiotika ausgewielt goufen, normal Salzléisung sinn. Wéi och ëmmer, well eng atomiséiert Inhalatioun vun normaler Salzléisung selwer eng gewësse Roll beim Verdënnen vum Sputum spille kann an beim Hëllef beim Expektorans hëllefe kann, kann normal Salzléisung eng gewëssen Interferenz an der Analyse vun de Studieresultater verursaachen, déi an der Studie ëmfaassend berécksiichtegt solle ginn.

Ausserdeem ass eng lokal Upassung vun der HAP/VAP-Medikamentatioun wichteg, genee wéi d'Antibiotikaprophylax. Gläichzäiteg ass d'Ekologie vun der lokaler Intensivstatioun, onofhängeg vun der Dauer vun der Intubatiounszäit, de wichtegste Risikofaktor fir eng Infektioun mat multiresistente Bakterien. Dofir soll déi empiresch Behandlung sech sou vill wéi méiglech op d'Mikrobiologie-Donnéeën vun de lokale Spideeler bezéien a kann sech net blann op d'Richtlinnen oder d'Erfahrung vun den tertiäre Spideeler bezéien. Gläichzäiteg si kritesch krank Patienten, déi mechanesch Beatmung brauchen, dacks mat Multisystem-Krankheeten kombinéiert, an ënner der kombinéierter Wierkung vu verschiddene Faktoren, wéi zum Beispill dem Stresszoustand, kann et och e Phänomen vun Darmmikroben, déi mat de Longen interagéieren, optrieden. Déi héich Heterogenitéit vun de Krankheeten, déi duerch intern an extern Superpositioun verursaacht ginn, bestëmmt och, datt déi groussflächeg klinesch Fërderung vun all neier Interventioun nach wäit virun sech ass.